No Brasil, onde os problemas inerentes ao sistema público de saúde são de amplo conhecimento, aqueles que possuem melhores condições financeiras acabam socorrendo-se da saúde suplementar privada, buscando um serviço de melhor qualidade, mais confortável e seguro.

Porém, quando a contratação de um plano de saúde é decidida após o início da gravidez, surgem diversas dúvidas. Haverá cobertura para o parto? Haverá cobertura para o recém-nascido? O recém-nascido poderá ingressar no plano de saúde da genitora ou do genitor? Se apenas o pai possuir plano de saúde, haverá cobertura para o parto e para o menor?

Pois bem.

Os planos de saúde regulamentados (ou seja, aqueles contratados após 1998 ou os contratados anteriormente a esta data, mas adaptados à nova lei), tem seus contornos trazidos pela lei 9.656/98. Especificamente sobre a questão da cobertura que envolve o parto/nascimento do bebê, há também regulamentação através da súmula 25 da ANS, editada em 13 de setembro de 2012. Com base nessa legislação e nos entendimentos jurisprudenciais, vamos responder a estas questões neste artigo.

CARÊNCIA PARA O PARTO

As normas vigentes estabelecem que a carência máxima para cobertura do parto a termo e internação dele decorrente é de 300 (trezentos dias). Deste modo, em uma situação normal, a contratação do plano de saúde (segmentação hospitalar com obstetrícia) deve ocorrer pelo menos 10 meses antes do nascimento do bebê para que a cobertura do parto seja integral.


Porém, ainda que tal prazo não seja observado, a cobertura pode ocorrer caso a gestação passe por complicações e o atendimento seja de urgência. Há duas possibilidades:

(I) Se já tiverem sido cumpridos pelo menos 180 dias da carência, o parto e a internação têm cobertura integral.
(II) Se ainda não tiverem sido cumpridos 180 dias de carência, será garantido atendimento de urgência nas 12 primeiras horas (salvo no plano referencia cuja cobertura é integral). Após este período, cessa a cobertura do plano e os atendimentos passam a ser cobrados de forma particular.

CONTRATAÇÃO DO PLANO APENAS PELO PAI

Se apenas o genitor possui plano de saúde com segmentação hospitalar com obstetrícia, não haverá cobertura para o parto, mas a cobertura para o recém-nascido seguirá as mesmas regras, como se o plano fosse da genitora, inclusive quanto ao direito de inscrever o nascituro no plano.

DIREITO A INSCRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NO PLANO DE SAÚDE

O recém-nascido tem o direito de ser incluído no plano de saúde tanto da genitora, quanto do genitor, desde que isto ocorra em até 30 dias contados do nascimento ou adoção.

Importante observar que este direito subsiste ainda que o parto não tenha sido coberto pelo plano e de terem ou não sido cumpridas as carências, salvo se o plano for coletivo e existirem condições de elegibilidade especificas previstas no contrato firmado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.

Embora o recém-nascido tenha direito a inscrever-se no plano independentemente da existência de carência dos genitores, isto não significa que não haverá transporte destas carências.

Nestes casos, há duas possibilidades:

(I) Se o genitor/genitora titular do plano já tiver cumprido mais de 180 dias de carência, a inscrição do nascituro no plano é isenta de carência.

(II) Se o genitor/genitora titular do plano não tiver cumprido mais de 180 dias de carência, ao nascituro será também imposta, pelo mesmo período que restar, as carências do plano principal.

DIREITO À COBERTURA PARA O RECÉM-NASCIDO NÃO INSCRITO NO PLANO DE SAÚDE

Ainda que o recém-nascido não seja inscrito no plano de saúde do genitor ou da genitora, tem ele direito de ser atendido pelo plano de saúde, por até 30 dias após o seu nascimento, deste que um de seus pais seja beneficiário de plano de saúde segmentação hospitalar com obstetrícia.

Após este período de 30 dias ou o recém-nascido é incluído no plano de um de seus genitores, conforme regras acima delineadas, ou seu atendimento passará a ser particular (sem cobertura do plano de saúde).


Importante observar que há decisões judiciais reconhecendo que, mesmo após esses 30 dias, deve o plano de saúde continuar custeado eventual internação ou tratamento, até a efetiva alta médica do bebê.

Como se vê, a matéria é complexa, devendo ainda ser observadas as regras contratuais celebradas com a operadora, de modo que a consulta a um advogado de confiança é sempre recomendável para garantir que todos os direitos sejam observados.

Em um cenário de constante transformação, o setor de saúde suplementar enfrenta um ambiente jurídico cada vez mais complexo e em constante mudança.

Leis, normas e regulamentações exigem atualização constante para que as Cooperativas de Saúde operem em conformidade e evitem problemas. Nesse contexto, a contratação de um escritório de advocacia com expertise na área de direito médico-hospitalar é essencial.

Apesar de desempenharem um papel fundamental na prestação de serviços de qualidade aos seus beneficiários, as Cooperativas de Saúde enfrentam desafios e dores comuns.

Entre os principais problemas, estão: altas taxas de judicialização por parte de beneficiários que têm pedidos de procedimentos negados por carência, CPT, procedimentos fora do ROL da ANS ou da área de abrangência do contrato, dentre outros.

Saúde suplementar e o judiciário

Embora embasadas na Lei, no contrato e nas normativas da ANS, tais negativas são muitas vezes revertidas pelo Poder Judiciário em favor dos beneficiários. Consequentemente, isso implica na saúde suplementar em elevação de sinistralidade e altos custos com taxas judiciais, indenizações por dano moral, sucumbência etc.

A Lei 14.454/2022, que estabeleceu critérios para autorização de procedimentos não previstos no ROL, é muitas vezes ignorada pelo Poder Judiciário, exigindo atuação ativa e efetiva por parte dos advogados da operadora.

O crescimento generalizado de reclamações perante a ANS, com abertura de NIPs, PROCON, Consumidor.com, Reclame Aqui, SAC e Ouvidoria, muitas vezes sem qualquer embasamento técnico ou legal, sujeita às cooperativas a elevado risco de multas, processos sancionadores e prejuízos reputacionais.

Como se não bastasse, tem se verificado crescimento nas cobranças de ABIs (Aviso de Beneficiário Identificado) pelo SUS, muitas vezes de atendimentos realizados em período de carência, CPT ou fora da área de abrangência. Consequentemente, isso demanda uma análise cuidadosa, caso a caso, para evitar pagamentos incorretos.

O monitoramento constante das reclamações nestes canais, com supervisão do jurídico especializado é fundamental para que tais situações sejam resolvidas da melhor forma possível, evitando-se, inclusive, a judicialização destes casos.

A cobrança de inadimplentes é outra questão crítica. Quando ineficiente, gera ainda mais inadimplência e compromete a saúde financeira da cooperativa.

Nestes casos, o jurídico precisa de instrumentos para que as cobranças sejam realizadas de forma célere, mas dentro dos limites legais. Afinal, existem critérios específicos para lidar com beneficiários de planos de saúde.

Por fim, não podemos esquecer que a interpretação de normas regulatórias gera insegurança jurídica, aumentando os riscos operacionais.

Atuação do jurídico especializado na saúde suplementar

Diante desses desafios, a presença de um profissional especializado em Direito da Saúde para Cooperativas de Saúde é fundamental. Segundo o advogado Paulo André M. Pedrosa, o trabalho com este ramo de atividade é muito específico e, por isso, demanda conhecimentos altamente técnicos e apurados.

Certamente, o advogado que atua nesta área vai lidar com questões que envolvem relações altamente diversificadas, envolvendo entes públicos e particulares.

É importante lembrar que a atividade dos planos de saúde é fortemente regulamentada, seja pela Lei dos Planos de Saúde, seja pela ANS que emite diversas resoluções normativas para regular a relação com os beneficiários e estabelecer parâmetros de regras internas.

Um exemplo são as RNs 443 e 518 que passaram a estabelecer diversas regras de governança coorporativa para as operadoras, controles internos e gestão de risco.

Por sua vez, a gestão de regimentos e regulamentos internos também é complexa, pois envolve muitas vezes regras específicas estabelecidas pelo CFM/CREMESP, como ocorre com os regimentos internos do corpo clínico dos hospitais.

Outra questão neste sentido é o estabelecimento de regras, em estatuto, acerca da possibilidade de limitar o ingresso de cooperados, limitação esta que supostamente pode encontrar limites no princípio legal das portas abertas e tem sido alvo de forte judicialização, com discussão afetada para uniformização pelo STJ.

Experiência no suporte à saúde suplementar

O Escritório Battaglia & Pedrosa tem uma vasta experiência no atendimento jurídico a hospitais, planos de saúde e cooperativas, proporcionando soluções estratégicas e personalizadas que garantem segurança jurídica e eficiência na gestão.

Para atender estes casos, o escritório montou uma equipe de advogados com especialização em direito médico, direito cooperativista e direito processual, com larga experiencia no atendimento ao setor de saúde.

Além disso, parametrizamos nosso sistema de acompanhamento processual para atender especificamente este setor e suas peculiaridades, viabilizando o rápido acesso às informações demandadas com frequência, por exemplo, pela ANS e pelo Judiciário.

O sistema de inteligência artificial do escritório também ajuda a monitorar novas demandas, estabelecer padrões e gerenciar riscos, oferecendo aos gestores informações em tempo real sobre todas as demandas judiciais e administrativas. Por sua vez, os relatórios utilizam gráficos em BI para rápida e fácil compreensão dos gestores médicos.

A experiência comprovada de seu escritório em diversos casos de Cooperativas de Saúde, aliada a uma equipe de advogados especializados em Direito da Saúde, assegura resultados consistentes e uma abordagem estratégica adaptada às necessidades específicas de cada cooperativa.

Benefícios em investir em um escritório especializado

Certamente, investir na assessoria jurídica especializada é fundamental para o sucesso da Cooperativa de Saúde.

Ao escolher um escritório de advocacia, é possível se proteger contra multas, sanções, litígios e outros problemas jurídicos. Além disso, otimiza a gestão com decisões estratégicas seguras, reduz custos operacionais e aumenta a competitividade no mercado, oferecendo serviços de alta qualidade aos seus beneficiários.

Com um suporte jurídico adequado, a Cooperativa de Saúde pode se concentrar em seus objetivos estratégicos, aumentando sua competitividade no mercado e atraindo mais clientes e parceiros.

Paulo André M. Pedrosa