Em um cenário de constante transformação, o setor de saúde suplementar enfrenta um ambiente jurídico cada vez mais complexo e em constante mudança.

Leis, normas e regulamentações exigem atualização constante para que as Cooperativas de Saúde operem em conformidade e evitem problemas. Nesse contexto, a contratação de um escritório de advocacia com expertise na área de direito médico-hospitalar é essencial.

Apesar de desempenharem um papel fundamental na prestação de serviços de qualidade aos seus beneficiários, as Cooperativas de Saúde enfrentam desafios e dores comuns.

Entre os principais problemas, estão: altas taxas de judicialização por parte de beneficiários que têm pedidos de procedimentos negados por carência, CPT, procedimentos fora do ROL da ANS ou da área de abrangência do contrato, dentre outros.

Saúde suplementar e o judiciário

Embora embasadas na Lei, no contrato e nas normativas da ANS, tais negativas são muitas vezes revertidas pelo Poder Judiciário em favor dos beneficiários. Consequentemente, isso implica na saúde suplementar em elevação de sinistralidade e altos custos com taxas judiciais, indenizações por dano moral, sucumbência etc.

A Lei 14.454/2022, que estabeleceu critérios para autorização de procedimentos não previstos no ROL, é muitas vezes ignorada pelo Poder Judiciário, exigindo atuação ativa e efetiva por parte dos advogados da operadora.

O crescimento generalizado de reclamações perante a ANS, com abertura de NIPs, PROCON, Consumidor.com, Reclame Aqui, SAC e Ouvidoria, muitas vezes sem qualquer embasamento técnico ou legal, sujeita às cooperativas a elevado risco de multas, processos sancionadores e prejuízos reputacionais.

Como se não bastasse, tem se verificado crescimento nas cobranças de ABIs (Aviso de Beneficiário Identificado) pelo SUS, muitas vezes de atendimentos realizados em período de carência, CPT ou fora da área de abrangência. Consequentemente, isso demanda uma análise cuidadosa, caso a caso, para evitar pagamentos incorretos.

O monitoramento constante das reclamações nestes canais, com supervisão do jurídico especializado é fundamental para que tais situações sejam resolvidas da melhor forma possível, evitando-se, inclusive, a judicialização destes casos.

A cobrança de inadimplentes é outra questão crítica. Quando ineficiente, gera ainda mais inadimplência e compromete a saúde financeira da cooperativa.

Nestes casos, o jurídico precisa de instrumentos para que as cobranças sejam realizadas de forma célere, mas dentro dos limites legais. Afinal, existem critérios específicos para lidar com beneficiários de planos de saúde.

Por fim, não podemos esquecer que a interpretação de normas regulatórias gera insegurança jurídica, aumentando os riscos operacionais.

Atuação do jurídico especializado na saúde suplementar

Diante desses desafios, a presença de um profissional especializado em Direito da Saúde para Cooperativas de Saúde é fundamental. Segundo o advogado Paulo André M. Pedrosa, o trabalho com este ramo de atividade é muito específico e, por isso, demanda conhecimentos altamente técnicos e apurados.

Certamente, o advogado que atua nesta área vai lidar com questões que envolvem relações altamente diversificadas, envolvendo entes públicos e particulares.

É importante lembrar que a atividade dos planos de saúde é fortemente regulamentada, seja pela Lei dos Planos de Saúde, seja pela ANS que emite diversas resoluções normativas para regular a relação com os beneficiários e estabelecer parâmetros de regras internas.

Um exemplo são as RNs 443 e 518 que passaram a estabelecer diversas regras de governança coorporativa para as operadoras, controles internos e gestão de risco.

Por sua vez, a gestão de regimentos e regulamentos internos também é complexa, pois envolve muitas vezes regras específicas estabelecidas pelo CFM/CREMESP, como ocorre com os regimentos internos do corpo clínico dos hospitais.

Outra questão neste sentido é o estabelecimento de regras, em estatuto, acerca da possibilidade de limitar o ingresso de cooperados, limitação esta que supostamente pode encontrar limites no princípio legal das portas abertas e tem sido alvo de forte judicialização, com discussão afetada para uniformização pelo STJ.

Experiência no suporte à saúde suplementar

O Escritório Battaglia & Pedrosa tem uma vasta experiência no atendimento jurídico a hospitais, planos de saúde e cooperativas, proporcionando soluções estratégicas e personalizadas que garantem segurança jurídica e eficiência na gestão.

Para atender estes casos, o escritório montou uma equipe de advogados com especialização em direito médico, direito cooperativista e direito processual, com larga experiencia no atendimento ao setor de saúde.

Além disso, parametrizamos nosso sistema de acompanhamento processual para atender especificamente este setor e suas peculiaridades, viabilizando o rápido acesso às informações demandadas com frequência, por exemplo, pela ANS e pelo Judiciário.

O sistema de inteligência artificial do escritório também ajuda a monitorar novas demandas, estabelecer padrões e gerenciar riscos, oferecendo aos gestores informações em tempo real sobre todas as demandas judiciais e administrativas. Por sua vez, os relatórios utilizam gráficos em BI para rápida e fácil compreensão dos gestores médicos.

A experiência comprovada de seu escritório em diversos casos de Cooperativas de Saúde, aliada a uma equipe de advogados especializados em Direito da Saúde, assegura resultados consistentes e uma abordagem estratégica adaptada às necessidades específicas de cada cooperativa.

Benefícios em investir em um escritório especializado

Certamente, investir na assessoria jurídica especializada é fundamental para o sucesso da Cooperativa de Saúde.

Ao escolher um escritório de advocacia, é possível se proteger contra multas, sanções, litígios e outros problemas jurídicos. Além disso, otimiza a gestão com decisões estratégicas seguras, reduz custos operacionais e aumenta a competitividade no mercado, oferecendo serviços de alta qualidade aos seus beneficiários.

Com um suporte jurídico adequado, a Cooperativa de Saúde pode se concentrar em seus objetivos estratégicos, aumentando sua competitividade no mercado e atraindo mais clientes e parceiros.

A Importância da Regulamentação para a Prática Médica

O Código de Ética Médica já proíbe expressamente que médicos exerçam simultaneamente a medicina e a farmácia, ou que obtenham vantagens financeiras através da prescrição e comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional. Entretanto, a prática crescente de médicos mantendo relações com a indústria farmacêutica exigiu uma resposta mais detalhada e específica, o que levou à criação desta nova resolução.

Como essas novas regras afetam os profissionais de saúde?

Obrigatoriedade de Informar Vínculos ao CRM

A Resolução nº 2.386/2024 impõe aos médicos que possuem vínculos com indústrias farmacêuticas ou que produzam insumos e produtos médicos, equipamentos de uso médico exclusivo ou de uso comum com outras profissões, ou ainda com empresas intermediadoras da venda desses produtos, a obrigação de informar, através do CRM-Virtual, o nome das empresas com as quais prestará esse serviço. Essa comunicação deve ser feita tanto no início quanto no término do vínculo, garantindo que o Conselho Regional de Medicina esteja ciente dessas conexões.

Definição de Vínculo Profissional

A nova norma define o que se entende por “vínculo”, abrangendo desde contratos formais para o desenvolvimento de atividades ligadas à indústria até a prestação de serviços ocasionais ou remunerados. Médicos que participam de pesquisas, são membros do Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec ou de conselhos deliberativos similares, desenvolvem produtos médicos, ou são convidados para palestrar ou divulgar produtos dessa categoria também estão incluídos.

Exceções e Restrições

Importante destacar que, embora a nova resolução exija a comunicação de vínculos, existem exceções. Médicos não são obrigados a informar rendimentos provenientes de investimentos em ações ou cotas de participação em empresas, amostras grátis de medicamentos, ou benefícios recebidos por sociedades científicas. Contudo, o recebimento de benefícios relacionados a medicamentos e equipamentos sem registro na Anvisa, fora de protocolos de pesquisa aprovados nos Comitês de Ética em Pesquisa, continua proibido.

Transparência e Prevenção de Conflitos de Interesse

O principal objetivo desta nova resolução é reforçar a transparência nas relações entre médicos e a indústria da saúde, minimizando o risco de influências externas nas decisões clínicas, garantindo, assim, um monitoramento sobre essas práticas tanto pelo Conselho como pelo público, que terá acesso às informações de forma imparcial e baseada em evidências. Conforme destacado pelo presidente do CFM, José Hiran Gallo, a norma estabelece um novo marco de transparência, sem comprometer a autonomia dos profissionais, assegurando que as decisões médicas sejam orientadas exclusivamente pelo melhor interesse do paciente.

Um Novo Marco Regulatório – Relação entre Médicos e Indústrias Farmacêuticas

A iniciativa do CFM visa a proteção dos pacientes e do sistema de saúde, ao garantir que as relações entre médicos e indústrias farmacêuticas sejam pautadas pela transparência e pelo respeito ao código de ética médico. Essa regulamentação surge em um momento crítico, em que a influência das indústrias de saúde sobre a prática médica é cada vez mais questionada, sendo essencial para a manutenção da integridade do sistema.

Como as novas regras impactam sua prática profissional?

Para médicos que mantêm algum tipo de vínculo com indústrias farmacêuticas, essas novas regras representam uma mudança significativa na forma como essas relações devem ser conduzidas, com foco na transparência e na ética.

Dra. Natassia Monte