No dia 25 de setembro de 2024, o Supremo Tribunal Federal (STF) proferiu uma decisão histórica que reforça a liberdade religiosa no contexto do direito à saúde, especialmente no que tange à Liberdade Religiosa – Transfusão de Sangue. A corte decidiu, por unanimidade, que Testemunhas de Jeová adultas e capazes têm o direito de recusar tratamentos médicos que envolvam transfusões de sangue. Além disso, determinou que o Estado deve oferecer alternativas de tratamento dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), mesmo que isso implique a necessidade de buscar serviços em outras localidades.

Liberdade Religiosa – Transfusão de Sangue e Suas Implicações

A decisão foi tomada no julgamento de dois Recursos Extraordinários (REs) — 979742 e 1212272 — relatados pelos ministros, Luís Roberto Barroso e Gilmar Mendes. Durante o julgamento, a Suprema Corte destacou que a liberdade religiosa é um direito fundamental, e que o Estado tem o dever de garantir que indivíduos possam viver conforme suas crenças, sem sofrer coerção ou discriminação.

O presidente do STF, ministro Barroso, enfatizou que a decisão equilibra a liberdade religiosa com os direitos constitucionais à vida e à saúde. A corte reconheceu que a autonomia individual deve ser respeitada, desde que a recusa a determinados tratamentos médicos seja feita de forma consciente e informada.

O Impacto para o SUS e os Deveres do Estado

Além de reafirmar a liberdade religiosa, a decisão impõe um dever ao Estado: adaptar suas políticas de saúde para respeitar essa liberdade. Isso significa que, quando um paciente recusar um tratamento por motivos religiosos, o sistema público de saúde deve buscar alternativas que estejam alinhadas com essa escolha, garantindo que a assistência médica seja prestada sem desrespeitar convicções pessoais.

Os Limites da Decisão: O Caso de Crianças e Adolescentes

Embora a decisão reconheça a autonomia dos adultos, ela estabelece limites claros para crianças e adolescentes. Nessas situações, o princípio do melhor interesse do menor prevalece. Dessa forma, os pais não podem se basear na liberdade religiosa para recusar tratamentos essenciais à vida dos filhos menores de idade.

Conclusão

A decisão do STF reforça a importância da liberdade religiosa no Brasil, ao mesmo tempo, em que equilibra esse direito com a proteção da saúde pública. Para as Testemunhas de Jeová, essa é uma conquista significativa, pois garante que sua fé seja respeitada no ambiente hospitalar. Para o Estado, significa a necessidade de revisão e adaptação das políticas públicas de saúde, garantindo que todos os cidadãos tenham acesso a um tratamento adequado e compatível com suas convicções.

No Brasil, onde os problemas inerentes ao sistema público de saúde são de amplo conhecimento, aqueles que possuem melhores condições financeiras acabam socorrendo-se da saúde suplementar privada, buscando um serviço de melhor qualidade, mais confortável e seguro.

Porém, quando a contratação de um plano de saúde é decidida após o início da gravidez, surgem diversas dúvidas. Haverá cobertura para o parto? Haverá cobertura para o recém-nascido? O recém-nascido poderá ingressar no plano de saúde da genitora ou do genitor? Se apenas o pai possuir plano de saúde, haverá cobertura para o parto e para o menor?

Pois bem.

Os planos de saúde regulamentados (ou seja, aqueles contratados após 1998 ou os contratados anteriormente a esta data, mas adaptados à nova lei), tem seus contornos trazidos pela lei 9.656/98. Especificamente sobre a questão da cobertura que envolve o parto/nascimento do bebê, há também regulamentação através da súmula 25 da ANS, editada em 13 de setembro de 2012. Com base nessa legislação e nos entendimentos jurisprudenciais, vamos responder a estas questões neste artigo.

CARÊNCIA PARA O PARTO

As normas vigentes estabelecem que a carência máxima para cobertura do parto a termo e internação dele decorrente é de 300 (trezentos dias). Deste modo, em uma situação normal, a contratação do plano de saúde (segmentação hospitalar com obstetrícia) deve ocorrer pelo menos 10 meses antes do nascimento do bebê para que a cobertura do parto seja integral.


Porém, ainda que tal prazo não seja observado, a cobertura pode ocorrer caso a gestação passe por complicações e o atendimento seja de urgência. Há duas possibilidades:

(I) Se já tiverem sido cumpridos pelo menos 180 dias da carência, o parto e a internação têm cobertura integral.
(II) Se ainda não tiverem sido cumpridos 180 dias de carência, será garantido atendimento de urgência nas 12 primeiras horas (salvo no plano referencia cuja cobertura é integral). Após este período, cessa a cobertura do plano e os atendimentos passam a ser cobrados de forma particular.

CONTRATAÇÃO DO PLANO APENAS PELO PAI

Se apenas o genitor possui plano de saúde com segmentação hospitalar com obstetrícia, não haverá cobertura para o parto, mas a cobertura para o recém-nascido seguirá as mesmas regras, como se o plano fosse da genitora, inclusive quanto ao direito de inscrever o nascituro no plano.

DIREITO A INSCRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NO PLANO DE SAÚDE

O recém-nascido tem o direito de ser incluído no plano de saúde tanto da genitora, quanto do genitor, desde que isto ocorra em até 30 dias contados do nascimento ou adoção.

Importante observar que este direito subsiste ainda que o parto não tenha sido coberto pelo plano e de terem ou não sido cumpridas as carências, salvo se o plano for coletivo e existirem condições de elegibilidade especificas previstas no contrato firmado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante.

Embora o recém-nascido tenha direito a inscrever-se no plano independentemente da existência de carência dos genitores, isto não significa que não haverá transporte destas carências.

Nestes casos, há duas possibilidades:

(I) Se o genitor/genitora titular do plano já tiver cumprido mais de 180 dias de carência, a inscrição do nascituro no plano é isenta de carência.

(II) Se o genitor/genitora titular do plano não tiver cumprido mais de 180 dias de carência, ao nascituro será também imposta, pelo mesmo período que restar, as carências do plano principal.

DIREITO À COBERTURA PARA O RECÉM-NASCIDO NÃO INSCRITO NO PLANO DE SAÚDE

Ainda que o recém-nascido não seja inscrito no plano de saúde do genitor ou da genitora, tem ele direito de ser atendido pelo plano de saúde, por até 30 dias após o seu nascimento, deste que um de seus pais seja beneficiário de plano de saúde segmentação hospitalar com obstetrícia.

Após este período de 30 dias ou o recém-nascido é incluído no plano de um de seus genitores, conforme regras acima delineadas, ou seu atendimento passará a ser particular (sem cobertura do plano de saúde).


Importante observar que há decisões judiciais reconhecendo que, mesmo após esses 30 dias, deve o plano de saúde continuar custeado eventual internação ou tratamento, até a efetiva alta médica do bebê.

Como se vê, a matéria é complexa, devendo ainda ser observadas as regras contratuais celebradas com a operadora, de modo que a consulta a um advogado de confiança é sempre recomendável para garantir que todos os direitos sejam observados.

Em um cenário de constante transformação, o setor de saúde suplementar enfrenta um ambiente jurídico cada vez mais complexo e em constante mudança.

Leis, normas e regulamentações exigem atualização constante para que as Cooperativas de Saúde operem em conformidade e evitem problemas. Nesse contexto, a contratação de um escritório de advocacia com expertise na área de direito médico-hospitalar é essencial.

Apesar de desempenharem um papel fundamental na prestação de serviços de qualidade aos seus beneficiários, as Cooperativas de Saúde enfrentam desafios e dores comuns.

Entre os principais problemas, estão: altas taxas de judicialização por parte de beneficiários que têm pedidos de procedimentos negados por carência, CPT, procedimentos fora do ROL da ANS ou da área de abrangência do contrato, dentre outros.

Saúde suplementar e o judiciário

Embora embasadas na Lei, no contrato e nas normativas da ANS, tais negativas são muitas vezes revertidas pelo Poder Judiciário em favor dos beneficiários. Consequentemente, isso implica na saúde suplementar em elevação de sinistralidade e altos custos com taxas judiciais, indenizações por dano moral, sucumbência etc.

A Lei 14.454/2022, que estabeleceu critérios para autorização de procedimentos não previstos no ROL, é muitas vezes ignorada pelo Poder Judiciário, exigindo atuação ativa e efetiva por parte dos advogados da operadora.

O crescimento generalizado de reclamações perante a ANS, com abertura de NIPs, PROCON, Consumidor.com, Reclame Aqui, SAC e Ouvidoria, muitas vezes sem qualquer embasamento técnico ou legal, sujeita às cooperativas a elevado risco de multas, processos sancionadores e prejuízos reputacionais.

Como se não bastasse, tem se verificado crescimento nas cobranças de ABIs (Aviso de Beneficiário Identificado) pelo SUS, muitas vezes de atendimentos realizados em período de carência, CPT ou fora da área de abrangência. Consequentemente, isso demanda uma análise cuidadosa, caso a caso, para evitar pagamentos incorretos.

O monitoramento constante das reclamações nestes canais, com supervisão do jurídico especializado é fundamental para que tais situações sejam resolvidas da melhor forma possível, evitando-se, inclusive, a judicialização destes casos.

A cobrança de inadimplentes é outra questão crítica. Quando ineficiente, gera ainda mais inadimplência e compromete a saúde financeira da cooperativa.

Nestes casos, o jurídico precisa de instrumentos para que as cobranças sejam realizadas de forma célere, mas dentro dos limites legais. Afinal, existem critérios específicos para lidar com beneficiários de planos de saúde.

Por fim, não podemos esquecer que a interpretação de normas regulatórias gera insegurança jurídica, aumentando os riscos operacionais.

Atuação do jurídico especializado na saúde suplementar

Diante desses desafios, a presença de um profissional especializado em Direito da Saúde para Cooperativas de Saúde é fundamental. Segundo o advogado Paulo André M. Pedrosa, o trabalho com este ramo de atividade é muito específico e, por isso, demanda conhecimentos altamente técnicos e apurados.

Certamente, o advogado que atua nesta área vai lidar com questões que envolvem relações altamente diversificadas, envolvendo entes públicos e particulares.

É importante lembrar que a atividade dos planos de saúde é fortemente regulamentada, seja pela Lei dos Planos de Saúde, seja pela ANS que emite diversas resoluções normativas para regular a relação com os beneficiários e estabelecer parâmetros de regras internas.

Um exemplo são as RNs 443 e 518 que passaram a estabelecer diversas regras de governança coorporativa para as operadoras, controles internos e gestão de risco.

Por sua vez, a gestão de regimentos e regulamentos internos também é complexa, pois envolve muitas vezes regras específicas estabelecidas pelo CFM/CREMESP, como ocorre com os regimentos internos do corpo clínico dos hospitais.

Outra questão neste sentido é o estabelecimento de regras, em estatuto, acerca da possibilidade de limitar o ingresso de cooperados, limitação esta que supostamente pode encontrar limites no princípio legal das portas abertas e tem sido alvo de forte judicialização, com discussão afetada para uniformização pelo STJ.

Experiência no suporte à saúde suplementar

O Escritório Battaglia & Pedrosa tem uma vasta experiência no atendimento jurídico a hospitais, planos de saúde e cooperativas, proporcionando soluções estratégicas e personalizadas que garantem segurança jurídica e eficiência na gestão.

Para atender estes casos, o escritório montou uma equipe de advogados com especialização em direito médico, direito cooperativista e direito processual, com larga experiencia no atendimento ao setor de saúde.

Além disso, parametrizamos nosso sistema de acompanhamento processual para atender especificamente este setor e suas peculiaridades, viabilizando o rápido acesso às informações demandadas com frequência, por exemplo, pela ANS e pelo Judiciário.

O sistema de inteligência artificial do escritório também ajuda a monitorar novas demandas, estabelecer padrões e gerenciar riscos, oferecendo aos gestores informações em tempo real sobre todas as demandas judiciais e administrativas. Por sua vez, os relatórios utilizam gráficos em BI para rápida e fácil compreensão dos gestores médicos.

A experiência comprovada de seu escritório em diversos casos de Cooperativas de Saúde, aliada a uma equipe de advogados especializados em Direito da Saúde, assegura resultados consistentes e uma abordagem estratégica adaptada às necessidades específicas de cada cooperativa.

Benefícios em investir em um escritório especializado

Certamente, investir na assessoria jurídica especializada é fundamental para o sucesso da Cooperativa de Saúde.

Ao escolher um escritório de advocacia, é possível se proteger contra multas, sanções, litígios e outros problemas jurídicos. Além disso, otimiza a gestão com decisões estratégicas seguras, reduz custos operacionais e aumenta a competitividade no mercado, oferecendo serviços de alta qualidade aos seus beneficiários.

Com um suporte jurídico adequado, a Cooperativa de Saúde pode se concentrar em seus objetivos estratégicos, aumentando sua competitividade no mercado e atraindo mais clientes e parceiros.

Impacto no Valor do Plano de Saúde

Pessoas com doenças crônicas precisam de consultas, exames e tratamentos regulares. Porém, em planos individuais ou familiares, as operadoras de planos de saúde não podem cobrar valores extras de forma discriminatória com base na condição de saúde e no uso frequente dos serviços. Os reajustes podem acontecer apenas anualmente ou quando há mudança de faixa etária, conforme regulamentado pela ANS.

Você sabia que aumentos na mensalidade com base na frequência de uso, em planos individuais ou familiares, são considerados abusivos e proibidos?

Em planos coletivos, como os empresariais ou por adesão, os reajustes podem ser aplicados devido à sinistralidade, que é a relação entre o valor que os beneficiários pagam e o quanto a operadora gasta com eles. Esse aumento, no entanto, é feito de forma coletiva, não individual.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo

Ao contratar um plano de saúde, pessoas com doenças crônicas precisam informar sua condição preexistente. Nesse caso, a operadora pode aplicar duas opções: Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.

• CPT: Por até 24 meses, o plano não cobre procedimentos de alta complexidade, internações e cirurgias relacionados à doença preexistente. Após esse período, a cobertura se torna completa.
• Agravo: Consiste em um acréscimo temporário no valor da mensalidade, permitindo que o beneficiário tenha acesso imediato às coberturas que, sob a CPT, estariam suspensas por 24 meses. A opção do Agravo é fornecida por liberalidade do plano de saúde.

Importante: a CPT não impede o acesso a consultas e exames simples, que continuam cobertos desde o início do contrato, ressalvado o período de carência comum.

Cobertura de Tratamentos para Doenças Crônicas

Entender a cobertura do plano de saúde para tratamentos de doenças crônicas é crucial. A ANS define um rol de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a fornecer, e isso inclui consultas, exames, medicamentos e tratamentos para doenças crônicas, conforme o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar, etc.).

De modo geral, tratamentos hospitalares relacionados às doenças crônicas são cobertos. No entanto, medicamentos de uso domiciliar ou experimentais, bem como importados não nacionalizados, não têm cobertura obrigatória e são frequentemente negados. Por isso, muitas pessoas recorrem à Justiça para garantir acesso a tratamentos negados pelas operadoras. Em alguns casos, a Justiça obriga a cobertura de medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, ainda que fora do rol da ANS, mas a concessão de medicamentos de uso domiciliar costuma ser negada pelo STJ.

Se você possui uma doença crônica e tem dúvidas sobre o plano de saúde ideal ou enfrenta dificuldades com a cobertura de tratamentos, é essencial consultar um advogado especializado para garantir seus direitos.

Em um cenário de constante transformação, o setor de saúde suplementar enfrenta um ambiente jurídico cada vez mais complexo e em constante mudança.

Leis, normas e regulamentações exigem atualização constante para que as Cooperativas de Saúde operem em conformidade e evitem problemas. Nesse contexto, a contratação de um escritório de advocacia com expertise na área de direito médico-hospitalar é essencial.

Apesar de desempenharem um papel fundamental na prestação de serviços de qualidade aos seus beneficiários, as Cooperativas de Saúde enfrentam desafios e dores comuns.

Entre os principais problemas, estão: altas taxas de judicialização por parte de beneficiários que têm pedidos de procedimentos negados por carência, CPT, procedimentos fora do ROL da ANS ou da área de abrangência do contrato, dentre outros.

Saúde suplementar e o judiciário

Embora embasadas na Lei, no contrato e nas normativas da ANS, tais negativas são muitas vezes revertidas pelo Poder Judiciário em favor dos beneficiários. Consequentemente, isso implica na saúde suplementar em elevação de sinistralidade e altos custos com taxas judiciais, indenizações por dano moral, sucumbência etc.

A Lei 14.454/2022, que estabeleceu critérios para autorização de procedimentos não previstos no ROL, é muitas vezes ignorada pelo Poder Judiciário, exigindo atuação ativa e efetiva por parte dos advogados da operadora.

O crescimento generalizado de reclamações perante a ANS, com abertura de NIPs, PROCON, Consumidor.com, Reclame Aqui, SAC e Ouvidoria, muitas vezes sem qualquer embasamento técnico ou legal, sujeita às cooperativas a elevado risco de multas, processos sancionadores e prejuízos reputacionais.

Como se não bastasse, tem se verificado crescimento nas cobranças de ABIs (Aviso de Beneficiário Identificado) pelo SUS, muitas vezes de atendimentos realizados em período de carência, CPT ou fora da área de abrangência. Consequentemente, isso demanda uma análise cuidadosa, caso a caso, para evitar pagamentos incorretos.

O monitoramento constante das reclamações nestes canais, com supervisão do jurídico especializado é fundamental para que tais situações sejam resolvidas da melhor forma possível, evitando-se, inclusive, a judicialização destes casos.

A cobrança de inadimplentes é outra questão crítica. Quando ineficiente, gera ainda mais inadimplência e compromete a saúde financeira da cooperativa.

Nestes casos, o jurídico precisa de instrumentos para que as cobranças sejam realizadas de forma célere, mas dentro dos limites legais. Afinal, existem critérios específicos para lidar com beneficiários de planos de saúde.

Por fim, não podemos esquecer que a interpretação de normas regulatórias gera insegurança jurídica, aumentando os riscos operacionais.

Atuação do jurídico especializado na saúde suplementar

Diante desses desafios, a presença de um profissional especializado em Direito da Saúde para Cooperativas de Saúde é fundamental. Segundo o advogado Paulo André M. Pedrosa, o trabalho com este ramo de atividade é muito específico e, por isso, demanda conhecimentos altamente técnicos e apurados.

Certamente, o advogado que atua nesta área vai lidar com questões que envolvem relações altamente diversificadas, envolvendo entes públicos e particulares.

É importante lembrar que a atividade dos planos de saúde é fortemente regulamentada, seja pela Lei dos Planos de Saúde, seja pela ANS que emite diversas resoluções normativas para regular a relação com os beneficiários e estabelecer parâmetros de regras internas.

Um exemplo são as RNs 443 e 518 que passaram a estabelecer diversas regras de governança coorporativa para as operadoras, controles internos e gestão de risco.

Por sua vez, a gestão de regimentos e regulamentos internos também é complexa, pois envolve muitas vezes regras específicas estabelecidas pelo CFM/CREMESP, como ocorre com os regimentos internos do corpo clínico dos hospitais.

Outra questão neste sentido é o estabelecimento de regras, em estatuto, acerca da possibilidade de limitar o ingresso de cooperados, limitação esta que supostamente pode encontrar limites no princípio legal das portas abertas e tem sido alvo de forte judicialização, com discussão afetada para uniformização pelo STJ.

Experiência no suporte à saúde suplementar

O Escritório Battaglia & Pedrosa tem uma vasta experiência no atendimento jurídico a hospitais, planos de saúde e cooperativas, proporcionando soluções estratégicas e personalizadas que garantem segurança jurídica e eficiência na gestão.

Para atender estes casos, o escritório montou uma equipe de advogados com especialização em direito médico, direito cooperativista e direito processual, com larga experiencia no atendimento ao setor de saúde.

Além disso, parametrizamos nosso sistema de acompanhamento processual para atender especificamente este setor e suas peculiaridades, viabilizando o rápido acesso às informações demandadas com frequência, por exemplo, pela ANS e pelo Judiciário.

O sistema de inteligência artificial do escritório também ajuda a monitorar novas demandas, estabelecer padrões e gerenciar riscos, oferecendo aos gestores informações em tempo real sobre todas as demandas judiciais e administrativas. Por sua vez, os relatórios utilizam gráficos em BI para rápida e fácil compreensão dos gestores médicos.

A experiência comprovada de seu escritório em diversos casos de Cooperativas de Saúde, aliada a uma equipe de advogados especializados em Direito da Saúde, assegura resultados consistentes e uma abordagem estratégica adaptada às necessidades específicas de cada cooperativa.

Benefícios em investir em um escritório especializado

Certamente, investir na assessoria jurídica especializada é fundamental para o sucesso da Cooperativa de Saúde.

Ao escolher um escritório de advocacia, é possível se proteger contra multas, sanções, litígios e outros problemas jurídicos. Além disso, otimiza a gestão com decisões estratégicas seguras, reduz custos operacionais e aumenta a competitividade no mercado, oferecendo serviços de alta qualidade aos seus beneficiários.

Com um suporte jurídico adequado, a Cooperativa de Saúde pode se concentrar em seus objetivos estratégicos, aumentando sua competitividade no mercado e atraindo mais clientes e parceiros.

Paulo André M. Pedrosa

Esta decisão impacta diretamente tanto os beneficiários quanto às operadoras de planos de saúde, pois estabelece que tais sessões devem ocorrer em um ambiente clínico para que a cobertura seja obrigatória. Fora dessas condições, ou seja, quando a terapia é realizada em ambiente domiciliar ou escolar, não há obrigatoriedade de cobertura nem de reembolso em face dos planos de saúde.

Psicopedagogia e a área da saúde: onde a cobertura é obrigatória

Segundo a Resolução do Conselho Federal de Psicologia nº 013/2007 [2], a Psicopedagogia é uma área de especialização em Psicologia que atua na investigação e intervenção nos processos de aprendizagem, focando nos aspectos cognitivos, emocionais e motivacionais dos indivíduos. Este profissional trabalha para promover a autonomia e a independência do aluno na construção do conhecimento, além de colaborar na detecção e intervenção em problemas de aprendizagem, contribuindo para melhoria do desempenho acadêmico.

De acordo com a decisão do STJ, a psicopedagogia se posiciona entre as áreas da saúde e da educação. Isso significa que, enquanto em ambientes escolares ou domiciliares o foco está na vertente educacional, em ambientes clínicos, como consultórios ou ambulatórios, predomina a vertente da saúde. Portanto, para que o plano de saúde seja obrigado a cobrir as sessões de psicopedagogia, estas devem ser realizadas em um ambiente clínico e conduzidas por profissionais da saúde.

Assim, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que a cobertura obrigatória pelos planos de saúde não se estende a sessões realizadas em ambientes escolares ou domiciliares, exceto se houver uma previsão contratual expressa que determine o contrário. Essa interpretação está fundamentada na Lei 9.656/1998, que disciplina os contratos de planos de saúde, e nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Outro aspecto relevante destacado é que as sessões de psicopedagogia podem ser consideradas contempladas nas sessões de psicologia, que, conforme a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde. Portanto, se as sessões de psicopedagogia forem prescritas por um médico e realizadas em um ambiente clínico, o plano de saúde deve oferecer a cobertura.

E se eu realizar o atendimento fora do ambiente clínico, terei direito a reembolso?

A resposta é não. Segundo o entendimento do STJ (EAREsp 1459849), o reembolso é uma exceção e não a regra, devendo ser admitido apenas em casos de urgência e emergência, ou quando não houver na rede credenciada um profissional apto a realizar o serviço. A Resolução Normativa ANS nº 566, de 2022, reforça que o atendimento deve ocorrer dentro das condições estabelecidas contratualmente, o que, em conjunto com a decisão de que o tratamento psicopedagógico deve ser realizado apenas em ambiente clínico, impossibilita o reembolso em casos de assistência psicopedagógica fora desse contexto.

Então, caso eu faça o atendimento de Psicopedagogia fora da rede credenciada por mera liberalidade, terei direito ao reembolso?

A resposta é, novamente, não. Segundo o entendimento consolidado pelo STJ, o reembolso pelo plano de saúde é uma exceção, aplicável apenas em situações de urgência, emergência ou quando não há profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada do plano para oferecer o serviço demandado.

Quando o beneficiário opta por realizar o atendimento fora da rede credenciada por mera liberalidade, ou seja, por escolha própria e sem que haja necessidade comprovada ou impossibilidade de atendimento dentro da rede, o plano de saúde não é obrigado a reembolsar essas despesas. Esse entendimento visa garantir que os serviços sejam prestados dentro das condições previamente acordadas entre o beneficiário e a operadora, respeitando as coberturas e os limites definidos no contrato.

Portanto, é fundamental que o beneficiário esteja ciente de que, ao optar por atendimento fora da rede credenciada sem uma justificativa válida, ele arcará com os custos por conta própria.

O que beneficiários e operadoras devem fazer agora?

Para os beneficiários, a chave é estar bem-informado. Conhecer os direitos estabelecidos pela legislação e pelas decisões judiciais é essencial para garantir o acesso aos tratamentos necessários. Se você ou um familiar necessita de sessões de psicopedagogia, certifique-se de que estas serão realizadas em um ambiente clínico e por um profissional de saúde credenciado para assegurar a cobertura pelo plano.

Para as operadoras de planos de saúde, é crucial ajustar as políticas internas de acordo com as diretrizes do STJ para evitar litígios e garantir um atendimento de qualidade. A transparência na comunicação com os beneficiários sobre o que está coberto e em quais condições é essencial para evitar conflitos futuros.

A decisão do STJ traz à tona questões importantes sobre a cobertura de tratamentos para pessoas com TEA e a responsabilidade dos planos de saúde. Se você é beneficiário e enfrenta dificuldades com a cobertura de sessões de psicopedagogia, ou se representa uma operadora de plano de saúde que busca alinhar suas práticas com as diretrizes mais recentes, contar com uma orientação jurídica especializada pode fazer toda a diferença.

[1] O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.

[2] Disponível em Resolução Administrativa/Financeira 13 2007 do Conselho Federal de Psicologia BR (atosoficiais.com.br)

Dra. Katia Matos

 

Com o aumento dos casos de ansiedade, depressão e síndrome de burnout, a saúde mental no ambiente de trabalho se tornou uma prioridade para as empresas. De acordo com a OMS, a perda global de produtividade devido a problemas de saúde mental dos trabalhadores chega a 1 trilhão de dólares por ano. No Brasil, estamos entre os primeiros colocados no ranking mundial de afastamentos por problemas psicológicos.

Para enfrentar esse desafio, foi criada a Lei de Certificação para Empresas que Promovem a Saúde Mental, aprovada em março de 2024. Essa certificação, que será regulamentada em até seis meses pelos ministérios, visa reconhecer as empresas que se destacam na promoção de um ambiente de trabalho saudável e na implementação de políticas de cuidado com a saúde mental dos colaboradores.

Por que buscar a certificação?

Embora a certificação não seja obrigatória, ela traz uma série de benefícios competitivos para as empresas. Organizações certificadas se posicionam como líderes em Employer Branding, valorizando seus esforços para oferecer um ambiente de trabalho mais saudável e produtivo. Além disso, ao conquistar esse selo, sua empresa estará à frente no mercado, com maior retenção de talentos, redução do absenteísmo e do presenteísmo, e, claro, um aumento na produtividade.

Estudos recentes mostram que a cada 1 dólar investido na saúde mental dos colaboradores, há um retorno de 4,2 dólares. Ou seja, além de cuidar da equipe, sua empresa obtém um excelente ROI (retorno sobre investimento)

Como iniciar o processo?

Apesar da regulamentação ainda estar em andamento, as empresas não devem esperar. É importante começar agora com diagnósticos, análises e a implementação de ferramentas de controle, garantindo que, assim que a certificação estiver disponível, sua organização seja uma das primeiras a conquistá-la.

A lei exige que as empresas incentivem a saúde mental e um ambiente de trabalho saudável, com a implantação de políticas eficazes e treinamentos para líderes. Também é necessário fornecer acesso a tratamentos psicológicos e psiquiátricos aos trabalhadores e combater qualquer tipo de assédio, garantindo um ambiente inclusivo e seguro.

Principais critérios para a certificação

A certificação exige que as empresas:

• Promovam ações de saúde mental no ambiente de trabalho;
• Criem e mantenham políticas de controle e monitoramento de saúde mental;
• Comprovem os investimentos realizados e seus resultados;
• Incentivem a prática de esportes, alimentação saudável e equilíbrio entre vida pessoal e trabalho.

A validade do certificado é de dois anos, podendo ser renovado mediante o cumprimento contínuo dos critérios estabelecidos.

Oportunidade para se destacar no mercado

Para departamentos de RH e gestores de Recursos Humanos, essa certificação é uma oportunidade única para demonstrar o comprometimento com a qualidade de vida dos trabalhadores. É um diferencial que reforça o compromisso da empresa com a sustentabilidade emocional e o bem-estar dos colaboradores, gerando resultados positivos para a organização como um todo.

Se você quer que sua empresa esteja à frente quando a regulamentação for finalizada, comece a trabalhar agora na promoção da saúde mental no trabalho. Não espere mais! Busque a certificação e mostre ao mercado que sua empresa está comprometida com o futuro da saúde e da produtividad

Renato Gouvêa dos Reis

A Importância da Regulamentação para a Prática Médica

O Código de Ética Médica já proíbe expressamente que médicos exerçam simultaneamente a medicina e a farmácia, ou que obtenham vantagens financeiras através da prescrição e comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional. Entretanto, a prática crescente de médicos mantendo relações com a indústria farmacêutica exigiu uma resposta mais detalhada e específica, o que levou à criação desta nova resolução.

Como essas novas regras afetam os profissionais de saúde?

Obrigatoriedade de Informar Vínculos ao CRM

A Resolução nº 2.386/2024 impõe aos médicos que possuem vínculos com indústrias farmacêuticas ou que produzam insumos e produtos médicos, equipamentos de uso médico exclusivo ou de uso comum com outras profissões, ou ainda com empresas intermediadoras da venda desses produtos, a obrigação de informar, através do CRM-Virtual, o nome das empresas com as quais prestará esse serviço. Essa comunicação deve ser feita tanto no início quanto no término do vínculo, garantindo que o Conselho Regional de Medicina esteja ciente dessas conexões.

Definição de Vínculo Profissional

A nova norma define o que se entende por “vínculo”, abrangendo desde contratos formais para o desenvolvimento de atividades ligadas à indústria até a prestação de serviços ocasionais ou remunerados. Médicos que participam de pesquisas, são membros do Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – Conitec ou de conselhos deliberativos similares, desenvolvem produtos médicos, ou são convidados para palestrar ou divulgar produtos dessa categoria também estão incluídos.

Exceções e Restrições

Importante destacar que, embora a nova resolução exija a comunicação de vínculos, existem exceções. Médicos não são obrigados a informar rendimentos provenientes de investimentos em ações ou cotas de participação em empresas, amostras grátis de medicamentos, ou benefícios recebidos por sociedades científicas. Contudo, o recebimento de benefícios relacionados a medicamentos e equipamentos sem registro na Anvisa, fora de protocolos de pesquisa aprovados nos Comitês de Ética em Pesquisa, continua proibido.

Transparência e Prevenção de Conflitos de Interesse

O principal objetivo desta nova resolução é reforçar a transparência nas relações entre médicos e a indústria da saúde, minimizando o risco de influências externas nas decisões clínicas, garantindo, assim, um monitoramento sobre essas práticas tanto pelo Conselho como pelo público, que terá acesso às informações de forma imparcial e baseada em evidências. Conforme destacado pelo presidente do CFM, José Hiran Gallo, a norma estabelece um novo marco de transparência, sem comprometer a autonomia dos profissionais, assegurando que as decisões médicas sejam orientadas exclusivamente pelo melhor interesse do paciente.

Um Novo Marco Regulatório – Relação entre Médicos e Indústrias Farmacêuticas

A iniciativa do CFM visa a proteção dos pacientes e do sistema de saúde, ao garantir que as relações entre médicos e indústrias farmacêuticas sejam pautadas pela transparência e pelo respeito ao código de ética médico. Essa regulamentação surge em um momento crítico, em que a influência das indústrias de saúde sobre a prática médica é cada vez mais questionada, sendo essencial para a manutenção da integridade do sistema.

Como as novas regras impactam sua prática profissional?

Para médicos que mantêm algum tipo de vínculo com indústrias farmacêuticas, essas novas regras representam uma mudança significativa na forma como essas relações devem ser conduzidas, com foco na transparência e na ética.

Dra. Natassia Monte

No dia 2 de julho de 2024, foi publicada a nova Resolução CFM nº 2.381/2024 sobre a emissão de documentos médicos, substituindo a antiga Resolução CFM nº 1.658/2002. O Conselho Federal de Medicina (CFM) destaca que os documentos médicos possuem presunção de veracidade e têm valor administrativo, médico-legal e sanitário. Com o objetivo de proporcionar maior compreensão aos médicos e à sociedade sobre a importância e as implicações dos documentos médicos, a nova resolução traz clareza sobre a representação e o preenchimento de cada documento médico, além de orientar sobre a finalidade e possível cobrança de honorários.

Requisitos Mínimos

A nova norma detalha os requisitos mínimos que devem compor os documentos médicos, bem como diversifica suas tipologias, especificando a finalidade de cada um. Todos os documentos médicos devem conter minimamente:

1. Identificação do médico: nome e CRM/UF;
2. Registro de Qualificação de Especialista (RQE), quando houver;
3. Identificação do paciente: nome e número do CPF, quando houver;
4. Data de emissão;
5. Assinatura qualificada do médico, no caso de documento eletrônico; ou assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina, no caso de documento manuscrito;
6. Dados de contato profissional (telefone e/ou e-mail);
7. Endereço profissional ou residencial do médico.

Identificação dos Interessados

Além disso, é obrigatória a identificação dos interessados na obtenção de documentos médicos, tanto do examinado quanto de seu representante legal, mediante conferência de documento de identidade oficial com foto e indicação do respectivo CPF, inclusive para indivíduos considerados incapazes pela legislação.

Tipos de Documentos Médicos

A resolução define e diferencia vários tipos de documentos médicos, tais como:

• Atestado médico de afastamento
• Atestado de acompanhamento
• Declaração de comparecimento
• Atestado de saúde
• Atestado de saúde ocupacional (ASO)
• Declaração de óbito
• Relatório médico circunstanciado
• Relatório médico especializado
• Parecer técnico
• Laudo médico-pericial
• Laudo médico
• Solicitação de exames
• Resumo ou sumário de alta
• Entre outros documentos estabelecidos por instituições públicas e privadas e emitidos por médicos.

Considerações sobre a LGPD

Um aspecto notório da nova norma é a consideração da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), garantindo maior segurança jurídica e confidencialidade dos dados contidos nos documentos médicos. A identificação e transmissão de documentos se torna mais rigorosa, assegurando que apenas profissionais competentes emitam tais documentos.

Como isso se relaciona com o Código de Ética Médica?

Correlação com o Código de Ética Médica

A nova resolução também se correlaciona com o atual Código de Ética Médica, estabelecendo normas éticas para a emissão de documentos médicos pelos profissionais inscritos nos Conselhos Regionais de Medicina. Caso haja indício de falsidade em um atestado, o médico deve representá-lo ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição.

O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) possui um capítulo específico sobre documentos médicos, e ambas as legislações devem ser apreciadas em conjunto. O objetivo é garantir que o profissional não extrapole os limites de sua conduta, como emitir documentos médicos sem praticar o ato profissional que os justifique ou deixar de elaborar prontuários legíveis para cada paciente.

Implicações para os Profissionais Médicos

Para os profissionais médicos, a resolução implica na necessidade de atualização e conformidade às normas e novas tecnologias, além da produção de conhecimento detalhado sobre as finalidades e adequação de cada documento. Isso reforça a responsabilidade sobre a precisão das informações e registros em conformidade com o CFM e a LGPD, visando uma maior padronização e segurança para médicos e pacientes, além de contribuir para a integridade e fidedignidade dos dados apresentados, fortalecendo a relação médico-paciente, fundamental na prática médica.

Dra. Natassia Monte

Igualdade e Respeito às Diferenças

No entendimento geral, a igualdade consiste em tratar todos de maneira igual, sem qualquer distinção, independente da condição. Entretanto, a verdadeira igualdade não consiste em tratar a todos de maneira igual, mas sim em respeitar as diferenças, avaliar as desigualdades entre pessoas e, assim, atingir a igualdade entre os seres humanos, independentemente da condição.

Ações Afirmativas e Discriminação Reversa

Dessa forma, as ações afirmativas de discriminação reversa visam a igualdade de oportunidades para aqueles que, normalmente, não as teriam em virtude de sua condição, assegurando um tratamento desigual aos desiguais.

Desafios Setoriais

As empresas que atuam em setores cujos postos de trabalho contemplam atividades com restrições parciais ou totais para a contratação de profissionais com deficiência enfrentam maiores dificuldades.

Revisões e Orientações Legais

Além do sucesso em diversas frentes, como a revisão da base de cálculo para as cotas de aprendizes e pessoas com deficiência (anteriormente utilizados PCDs), o Supremo Tribunal Federal foi invocado com uma ação direta de inconstitucionalidade.

O Ministério do Trabalho e Emprego, através da Coordenação Geral de Fiscalização do Trabalho e Promoção do Trabalho Decente, publicou orientações para o cumprimento do art. 93 da Lei nº 8.213/91.

Avaliação Técnica Individual

Assim, cada segmento deve ser tratado de forma individual, demandando parecer técnico que leve em consideração graus de desempenho ou força muscular, conforme literatura técnica. É necessário avaliar a redução da força ou da capacidade funcional, utilizando a classificação da carta de desempenho muscular da The National Foundation for Infantile Paralysis, adotada pelas Sociedades Internacionais de Ortopedia e Traumatologia.

Renato Gouvêa dos Reis